A sinistralidade em um plano de saúde refere-se à relação entre os custos dos sinistros (despesas médicas e hospitalares) e as receitas geradas pelos prêmios pagos pelos beneficiários. Em outras palavras, é uma medida que expressa a proporção de gastos médicos em relação à arrecadação financeira do plano de saúde durante um determinado período.
A fórmula básica para calcular a sinistralidade é:
Custo dos Sinistros: Valor total gasto em reembolsos médicos, tratamentos, exames, internações, medicamentos e outros serviços cobertos pelo plano.
Receitas dos Prêmios: Valor total arrecadado pelo plano de saúde com os pagamentos dos prêmios mensais ou anuais pelos beneficiários.
O resultado é expresso em percentual, representando a proporção dos gastos com sinistros em relação à receita total do plano de saúde.
Uma sinistralidade alta indica que os gastos com despesas médicas estão consumindo uma parte significativa das receitas, o que pode impactar a sustentabilidade financeira do plano. Por outro lado, uma sinistralidade baixa sugere que o plano está gerando receitas que excedem os custos com sinistros, o que é positivo para a saúde financeira do plano.
A gestão eficaz da sinistralidade é fundamental para assegurar a estabilidade econômica e a capacidade do plano de saúde de oferecer serviços de qualidade aos beneficiários. Os gestores de planos de saúde monitoram de perto esses indicadores e implementam estratégias para equilibrar custos e receitas, garantindo a viabilidade econômica do plano.